要 旨
パ ーキンソン病患者に対する歩行訓練の効果を検討する 目的で ，パ ーキ ン ソ ン 病患者 と健常人 との 体幹・下肢の筋活動及び重心 移動を比較 ・検討した。
パ ーキンソン病患者の 筋活動 は歩行時持続性の 高い筋活動 を認め，その際左右への 重心移動は小さいことが分かった。そこで、 この持続性の高い筋活動が体幹を棒状化 し重心 移動 を小さくすると共に足関節の固定化を招き， 下肢の振り出しを困難にさせていると考えた 。そして ，このことがすくみ足 ・小刻み歩行を引き起こす要因である と推察した。
この様な患者に対しリラクゼーションと1 〜2Hz の音刺激に合わせた足踏み後歩行をさせると， 体幹・下肢 の 筋活動は健常人の活動パ ターンに近づくと共に左右への重心移動は大きくなり，すくみ足 ・小刻み歩行が改善した。したがっ て 1 〜2Hzの音刺激に合わせた足踏みとリラクゼーション はパーキンソン病患者に対する歩行訓練に適していると考えられ た 。
は じ め に
パ ーキ ン ソ ソ 病患者 は 歩行時 すくみ足 ・小刻み歩行 を呈することは周知の 通 りで あ る。 こ れ に 対 し，一般に 階段昇 降や音 刺激 と して 1〜 2Hz の メトロノーム や号令を与 え た り， 床 に 30 〜 50cm 間隔の 線 を引いて歩かせるなどの 訓練が行われ て い る が，そ の効 果について検討されているものは少なく，訓練方法自体も十分確立されてい な い2）。
こ れ まで 我 々 は患 者 を背臥位 と し股 関節外転位で 上下 ・左右 へ下肢を振 る リラ ク ゼ ーシ ョ ン 後 1〜 2Hz の メ ト ロ ノ ーム に 合 わ せ た足踏 みを させ ， そ の後歩行 を させ る とす くみ 足 ・小刻 み 歩行が 改善 した 症例を経験 して き た。 そ こ で 体幹 ・下 肢の 筋活動 と重 心移動に着 同 した す くみ足 ・小刻 み歩行 に対す る歩行訓 練にっい て 若十の 知見を得た の で 報告す る
対象 と方法
対 象 はパ ーキ ン ソ ン 病患者 12 例 （内訳 は Yahr の 重症度分類で stage I− 1例 。stage 皿一4 例 ・stageIV − 7例，年齢 28〜 77 歳 ・平 均 62．8 歳） （表 1 ） と健常入 7例 （年齢 22〜41歳 ・平均 26．9 歳） で あ る。検 討す る 検査項 目は 安静 立位 と歩行， 背臥位 と リラ ク ゼ ーシ ・ ン 後 （背 臥位）， 1〜 2Hz の 足踏 み とそ の 後 の 立 位 ・歩行 と した。 そ の 際両 側 の 脊柱 起 立筋と一側の 前脛骨筋及 び 下腿三 頭筋の 筋電図を H 本光電製ポ リグラ フ を用 い て 導出 し， 一側の 踵 と母趾 に竹井機器製 フ ッ トス イ ッ チ を 取 り付 け 同 時 記 録 した。ま た ア ニ マ製 グ ラ ビ コ ーダーSG 1 を用 い ，10 秒 間の 立 位後前方 の板 へ 移 動 す る 際 の 重心 移動 を 起 立 直後 及 び リ ラ ク ゼ ーシ ョ ン と メ トロ ノ ーム に よ る 1 〜2Hz の 音刺 激 に 合わせ た 足踏み 後記録 し （図 1 ）， そ の 結巣 を ・ ・ の際の 筋 電 図 と共 に 健常 人 に お け る の 際 の 筋電 図及 び10 秒 間 の 立 位 後 前 方 の 板 へ 移 動 す る 際 の 重心 図 と比較 ・検討 した 。
結 果
健常人は、安静立位時で は下腿三 頭筋以外 は ほとんど筋活動は見られず， 歩行時で は主 に 脊柱起立筋 は立脚相 と遊脚相 の 移行期，前脛骨筋 は 立脚初期と遊脚相，ド腿三頭筋は立脚後期 に 活動 するとい う高 ・低を見る相動性の活動パ ターン を示す （図 2 ）。
それに対しパーキンソン病患者では、安静立位において 3筋共す で に 高い 活動を示 し， さらにその直後の歩行においても全歩行周期を通じて 筋活動は高く，健常人 の様な相動性 は不明瞭になり持続性の 活動 を示した （図 3 ）。そ こ で 背 臥位で の 筋活動 を見 て み る と 3 筋共健常人 と比較 して 高 い 傾向 に あ るが， リ ラ クゼ ーシ ョ ン 後そ の 筋活動 は低 ドした。 さ らに そ の 後患者 に 1 〜2Hz の 音刺激に 合わせ た 足踏 み を させ る と，健常 人 の ご と く 3 筋共活動 の 高 ・低 を見 （図 4 ）， そ の後の 歩行 も筋活動の 高 ・低が 見 られ相動性の 活動パ タ ーン に 近づ い た （図 5 ）。
次 に 10秒 間 の 安 静立 位 とそ の 後 前方 の 板 へ 移勁 す る際 の 重心 図 を見 る。 重心 図上 段 は 重心 の 軌道 を示 し，下段左 は軌跡の 左 右成分，右 は 前後成分 を 示す。健常人 において 安静立位 時 に は重心 の 大 きな移 動は な い が，下肢振 り 出 し に 際 して 歩行直前に 立脚 側へ 大 き く移 動 し た（左 右成分） 後，前方へ も大き く移動す る （前後成分 ）（図 6−a ）。
こ れ に 対 しパーキンソン病患者 では 、歩行直前及びそ の 後 も健常人 と比較 して 左 右へ の 移動 は小 さ く （左 右成分），前 方 へ の 移 動 も小 さか っ た （前後成分） （図 6−b）。
そ こ で リラ ク ゼ ーシ ョン と 1〜 2Hz の 音刺激 に 合 わせ た 足踏 み を させ る と，リ ラ クゼ ーシ ョ ン と足踏 み を行 な う前 と比 較 して 歩行直前の 左 右へ の 移 動が 大 き くな る （左 右成 分） と共 に，前方 へ の 移動 も大 き くな り （前後成分）， すなわ ち 1steplength （歩幅） も長 くな りす くみ足 ・小刻み 歩行は 改善 した （図 7 ）。
考 察
今回我々 はす くみ 足 ・小刻み 歩行を呈す るパ ーキ ン ソン 病患者の 脊柱起 立筋 ・前脛 骨筋 ・下腿三 頭筋 に歩 行時持続 性 の 高 い 筋活 動を認 め ，そ の 際左 右へ の 重心移動は小 さ い こ とが 分 か っ た。 こ れ に 対 し リ ラ ク ゼ ーシ ョ ン と1 〜 2Hz の 音刺 激に合 わ せ た足 踏み後 歩行 を させ る と，体 幹 と下肢 の 筋活 動 は健常人 の 様な 相動性の 活動 パ タ ーン に 近 づ くと共に 左右へ の 重心 移動 は大 き くな り， す くみ 足 ・小刻 み 歩行 が 改善 した
健常人に お い て脊柱起立筋 は歩行時体幹の 過 度の 屈 曲を制 限す る と共 に ，体幹を 様々 な 方向に 偏位 させ る
こ れ に 対 しパ ーキ ン ソ ン 病患 者 は 全 歩行周期 を 通 じて 持続性の高い 活動を示 し， 体幹は棒状を呈 した。 奈 良Z）はパ ーキ ン ソ ン 病 患 者 の 重 心 移 動 の 欠 如 に よ る運 動 の 開始と終止 の 困難 さ を指 摘 して い る が，我 々 もこ の 様 な観 点か ら体幹 の 棒状化 に よ り重心 移動 が 十分 な され ず，下肢は体重支 持を余儀 な くされ る たあ に 振 り出 しが 困難 に なる と推察す る。
一方真野 ら4）が す くみ 足 が 強 い 際 の 前脛骨筋 と下腿三 頭筋の 同期 した活動 を指摘 して お り，また楢林「a）や Hallett ら6）は パ ーキ ン ソ ン 病 患 者 は動筋 の 活 動に よ る拮 抗筋へ の 相反抑制 が 不 卜分 と な り，こ れ が勁 筋の ぎこ ち な さ を 引き起 こす と して い る。 こ れ らは 今 回 我々 が 得 た同 2 筋の 持続性の 高い 筋活動 で ある と考え る。体幹を 棒状化 し重心 移動 を小 さ くす る と共 に 足関節 の 固定化 を招 くこ の 様な 3 筋の 持続性 の高 い筋活動が す くみ足 ・小刻み 歩行を引き起 こ して い る と推察す る （図 9）。
そ こ で リラ ク ゼ ーシ ョ ン を行 な い 背臥位で の筋 活動 を低下 させ た 後 ，足 踏み を繰 り返 し行 な わせ て 収縮一弛緩 とい う相動性の 活動を 促し，左 右 へ の 重心移動 を大 き くする と共に 足関節の 可動性を得 る こ とで 下肢 の 振 り出 しが容易にな り，そ の 結果す くみ足 ・小刻み歩行が 改善 す ると考 え る。症例 12 の 様 に 10m 歩行時 の 歩数 は減少，つ ま り 1step length は長 くな り小刻み歩行 は改善 し，また小刻 み歩行 が改善 しなか っ た症例 にっ いて もす くみ足 を呈 す る際の 歩行 開始 の き っ か け に は な り得 た。 しかし， 持続的な効果は得 られ なか っ た。と こ ろ で ，中村B ）は パ ーキ ン ソ ン 病 患 者 に 行 な ったタ ッ ピ ン グテ ス トの 統計処理 の結果か ら，刺激頻度 を 1Hz か ら段階 的に ．上げ て い く と 2，5 Hz に 至 っ て 突如同期応答 が不能 に な り， 5 〜6Hz の速 い 非同期応答が励起して くる こ と を指摘 し，こ の 現 象を リズ ム 形成障害 の 1例 で ある と して い る。そ こ で，こ の リズ ム 形成障害と いう観 点 か ら音 刺 激 の 頻度 に つ い て 考察す る 。 中村9｝は この様 な速 い非同期応答 とい う異常 リズ ム の 発現 に よ り足踏 み と い う動作 自体 も停止 して しま う こ と も指摘 して いる。 ま た Hallettら6）9）も こ の 異常 リズム に よ り運動の 開始 が 遅 れ る こ と を指摘 して お り， こ れ は 歩行時の す くみ足 の 要因 で あ る と考え られ る。 したが っ て ，刺激頻度 は異常 リズ ム を励起 さ せ な い 1 〜2Hz が 適 して い る と推察す る。
ま と め
1．パ ーキ ン ソ ン 病患者の 体幹 ・下肢の 筋活動 は健常人 の 相動性 の 活動の 活動 とは異 な り，持続性で しか も高か っ た。
2，この 持続性の 高い 筋活動 は体幹を 棒状化 し重心 移動 を 小 さ くす る と共 に 足 関節 の 固定化を 招 く，す くみ足 ・小刻み 歩行を 引 き起 こす要因で あ る と推察 した。
3 ．パ ーキ ン ソ ン病患者 に対 し，リラ クゼ ーシ ョ ン 後メ ト ロ ノ ーム に よ る 1 〜2・Hz の 音刺激に合わ せ た 足踏みを行な わ せ た とこ ろ，す くみ 足 ・小刻 み歩行が 改善 した。 しか し，持続 的な結果 は 得 られ な か っ た。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/rigaku/18/5/18_KJ00001306367/_pdf/-char/ja
