肩周囲～上腕外側の鈍い痺れ・痛み：米国論文に基づくまとめと理学療法評価による鑑別
以下は、肩周囲から上腕外側にかけての鈍い痺れや痛みに関連する関節包、腱板、靭帯、末梢神経枝、関節包・腱板の炎症や拘縮について、米国を中心とした論文を基にまとめた内容です。各項目に理学療法評価による鑑別方法を追加し、科学的根拠に基づいた情報を提供します。引用文献も記載します。
1. 症状の概要
肩周囲から上腕外側にかけての「鈍い痺れ」や「痛み」は、肩関節周囲炎（五十肩、凍結肩）、腱板損傷、末梢神経障害など複数の原因が考えられます。これらの症状は、関節包や腱板の炎症、拘縮（関節の可動域制限）、または末梢神経枝の圧迫や刺激によって引き起こされます。主な要因は以下の通りです：
- 関節包の炎症や拘縮：肩関節周囲炎では、関節包の炎症や癒着が痛みと可動域制限を引き起こします。
- 腱板の炎症や損傷：腱板（回旋筋腱板）の炎症や部分断裂は、運動時痛や夜間痛を誘発し、上腕外側に放散痛を生じることがあります。
- 末梢神経枝の関与：腋窩神経、筋皮神経、橈骨神経などの圧迫や刺激により、鈍い痺れや放散痛が生じます。
2. 関節包の炎症と拘縮
2.1 概要
- 凍結肩（Adhesive Capsulitis）：
2.2 理学療法評価による鑑別
- 可動域検査：
- 自動・他動運動ともに外旋、外転、屈曲が制限される（特に外旋の制限が顕著）。他動運動の終末で「硬い抵抗感（hard end-feel）」が特徴。
- 鑑別ポイント：腱板損傷では他動可動域は比較的保たれるが、凍結肩では自動・他動ともに制限。
- 筋力検査：
- 筋力低下は二次的（痛みによる抑制）。腱板損傷のような特異的な筋力低下（例：棘上筋の空き缶テストでの弱化）は少ない。
- 特殊検査：
- Apley Scratch Test：対側手で背中に触れる動作で制限が顕著。
- Capsular Pattern：外旋＞外転＞内旋の順に制限。
- 感覚・神経学的検査：
- 凍結肩単独では感覚異常や神経症状はまれ。痺れがある場合は神経障害や頸椎疾患を疑う。
- 鑑別診断：
- 腱板損傷：他動可動域は保たれる、特異的筋力低下あり。
- 頸椎疾患：上肢全体の痺れ、反射異常、Spurlingテスト陽性。
3. 腱板の炎症と損傷
3.1 概要
- 腱板（回旋筋腱板：肩甲下筋、棘上筋、棘下筋、小円筋）は、肩関節の安定性と運動を支えます。腱板の炎症（腱炎）や部分断裂は、肩の運動痛や上腕外側への放散痛を引き起こします。
- 症状：
- 挙上時の痛み（特に60～120°の「痛みの弧」）、夜間痛、筋力低下。
- 上腕外側への放散痛は、棘上筋や滑液包の炎症による。
- 病態：加齢による退行性変化、反復性の微小外傷、肩峰下滑液包の炎症（Codman, 1934）。
- 危険因子：40歳以上、過度なオーバーヘッド動作。
3.2 理学療法評価による鑑別
- 可動域検査：
- 他動可動域は比較的保たれるが、自動運動で痛みの弧（60～120°）が観察される。
- 鑑別ポイント：凍結肩では他動可動域も制限される。
- 筋力検査：
- 空き缶テスト（Empty Can Test）：棘上筋の筋力低下や痛みを評価。45°外転、30°水平屈曲、親指を下にし抵抗を加える。
- 外旋抵抗テスト：棘下筋・小円筋の評価。肘90°屈曲で外旋に抵抗。
- Lift-off Test：肩甲下筋の評価。手背を腰に当て、内旋で持ち上げる。
- 特殊検査：
- Neerテスト：肩峰下滑液包や腱板の衝突を評価。他動で肩を最大屈曲し、痛みが誘発されれば陽性。
- Hawkins-Kennedyテスト：肩を90°屈曲、肘90°屈曲で内旋させ、痛みが誘発されれば陽性。
- 感覚・神経学的検査：
- 腱板損傷単独では感覚異常はまれ。痺れがある場合は腋窩神経障害を疑う。
- 鑑別診断：
4. 末梢神経枝の関与
4.1 概要
- 肩周辺の末梢神経（腋窩神経、筋皮神経、橈骨神経）の圧迫や炎症は、上腕外側に鈍い痺れや放散痛を引き起こします。
- 腋窩神経：腱板損傷や肩関節脱臼により圧迫され、三角筋領域や上腕外側に感覚異常や痺れ（Flatow & Bigliani, 1992）。
- 筋皮神経：頸椎由来の問題や肩甲骨周辺の筋緊張により、上腕外側に放散痛や痺れ。
- 橈骨神経：上腕外側上顆炎や過度な腕の使用で末梢枝が刺激され、鈍い痛みや痺れ。
- 症状：局所的な感覚異常、筋力低下、放散する痺れや痛み。
4.2 理学療法評価による鑑別
- 可動域検査：
- 神経障害では可動域制限は二次的（痛みや筋力低下による）。凍結肩のような硬い抵抗感はなし。
- 筋力検査：
- 感覚検査：
- 上腕外側の感覚異常（触覚、痛覚、温度覚）を評価。腋窩神経障害ではC5領域（上腕外側）に感覚低下。
- 特殊検査：
- Tinel徴候：神経圧迫部位（例：肩甲骨上部や上腕）を叩打し、放散痛や痺れが誘発されれば陽性。
- Spurlingテスト：頸椎由来の神経根障害を除外。頭を患側に傾け圧迫し、上肢に放散痛があれば陽性。
- 神経学的検査：
- 深部腱反射（上腕二頭筋、腕橈骨筋、三頭筋）を評価。反射低下は神経障害や頸椎疾患を示唆。
- 鑑別診断：
- 頸椎疾患：上肢全体の痺れ、Spurlingテスト陽性、反射異常。
- 胸郭出口症候群：上肢全体の痺れ、AdsonテストやRoosテスト陽性。
5. 診断と治療
5.1 診断
- 画像診断：
- 神経学的検査：
- EMG/NCV（筋電図/神経伝導速度）：末梢神経障害の診断に有用。
5.2 治療
- 保存的治療：
- 手術的治療：
- 凍結肩：関節鏡下授動術で癒着を剥離（Warner et al., 1997）。
- 腱板損傷：関節鏡下腱板修復術。
- 神経障害：重度の場合、外科的減圧術。
6. 米国論文のポイント
- Neviaser & Neviaser (1987)：凍結肩は関節包の肥厚と癒着が主因。関節鏡で「もやもや血管」が観察される。
- Codman (1934)：腱板損傷は加齢や機械的ストレスによる退行性変化が原因。
- Flatow & Bigliani (1992)：腋窩神経障害は肩関節疾患に合併しやすく、上腕外側の感覚異常を引き起こす。
- Buchbinder et al. (2004)：ステロイド注射は凍結肩の短期的な痛み軽減に有効。
- Warner et al. (1997)：関節鏡下授動術は重度拘縮の凍結肩に有効。
7. 注意点
- 凍結肩や腱板損傷は自然治癒する場合もあるが、放置すると拘縮や機能障害が進行。
- 糖尿病患者は凍結肩のリスクが高く、回復が遅延。
- 痺れが顕著な場合、頸椎疾患や胸郭出口症候群との鑑別が重要。
8. 引用文献
- Neviaser, J. S., & Neviaser, R. J. (1987). Adhesive capsulitis of the shoulder: Diagnosis and management. Instructional Course Lectures, 36, 149-155.
- Codman, E. A. (1934). The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or about the Subacromial Bursa. Boston: Thomas Todd.
- Flatow, E. L., & Bigliani, L. U. (1992). Axillary nerve dysfunction in shoulder injuries. Orthopedic Clinics of North America, 23(2), 289-296.
- Buchbinder, R., et al. (2004). Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), CD004016.
- Warner, J. J., et al. (1997). Arthroscopic release for chronic, refractory adhesive capsulitis of the shoulder. Journal of Bone and Joint Surgery, 79(12), 1807-1814.
- 医療法人社団景翠会 金沢病院グループ. (2023). 五十肩(四十肩)の症状チェックと治療法.
- 日本整形外科学会. (n.d.). 五十肩（肩関節周囲炎）.
- 腕が上がらない原因、注意すべき症状・治療法. (2021).
- 丸太町リハビリテーションクリニック. (n.d.). 肩関節周囲炎（四十肩・五十肩）.
- 伊藤整形・内科 あいちスポーツ・人工関節クリニック. (n.d.). 肩関節周囲炎（五十肩・拘縮肩）.
- 日本整形外科学会. (n.d.). 肩腱板断裂.
